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住院病历书写范文

住院病历书写范文

的有关信息介绍如下:

‌住院病历的基本结构‌住院病历通常包括以下基本结构:‌患者一般情况‌:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院日期等。‌主诉‌:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。‌现病史‌:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。‌既往史‌:患者过去的健康和疾病情况,包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。‌个人史、婚育史、家族史‌:包括患者的个人经历、婚姻状况、生育情况以及家族成员的健康状况。‌体格检查‌:包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,以及皮肤、粘膜、淋巴结、头颅五官、胸部、腹部等部位的检查结果。‌辅助检查‌:入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。‌初步诊断‌:经治医师根据患者入院时的情况,综合分析所作出的诊断。‌医师签名‌。住院病历的具体内容住院病历的具体内容包括:‌患者一般情况‌:详细记录患者的个人信息,如姓名、性别、年龄等。‌主诉‌:描述患者就诊的主要原因及持续时间。‌现病史‌:详细记录患者本次疾病的发生、演变过程及诊疗情况。‌既往史‌:记录患者的过去健康和疾病情况。‌个人史、婚育史、家族史‌:记录患者的个人经历、婚姻状况及家族成员的健康状况。‌体格检查‌:详细记录患者的生命体征及各部位的检查结果。‌辅助检查‌:列出入院前所做的相关检查结果。‌初步诊断‌:根据患者的病情综合分析得出的诊断结果。住院病历的书写要求住院病历的书写要求包括:‌准确性和完整性‌:记录患者的所有相关信息,确保无误。‌条理清晰‌:按照一定的逻辑顺序记录患者的病情和检查结果。‌客观性‌:避免主观臆断,客观描述患者的症状和检查结果。‌及时性‌:确保病历的及时更新,反映患者的最新病情。

住院病历书写范文