中医病历书写范文

中医病历书写范文

中医病历书写范文通常包括患者的个人信息、病史、体格检查和诊断等内容。以下是一个详细的中医病历书写范例：个人信息：包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、常住地址、邮政编码等。例如，姓名：詹羊镇，性别：男，年龄：5岁，民族：汉，出生地：广州新市，常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号，邮政编码：510407。‌病史：详细记录患者的发病情况、病程经过和治疗经过。例如，主诉为反复发热、咳嗽5天，现病史描述了患者5天前开始出现发热、咳嗽等症状，曾多次到门诊求治但症状未见改善，入院时症状包括精神疲倦、发热、咳嗽等。体格检查：包括体温、脉搏、呼吸等生命体征，以及望、闻、问、切四诊的结果。例如，体温37℃，脉搏92次/分，望诊结果显示神志清楚，面色偏白，舌红苔白，脉象浮数等。诊断：基于病史和体格检查结果，结合中医理论进行诊断。例如，中医诊断为眩晕--痰浊上蒙，西医诊断为高血压病3级（极高危组）和脑梗塞后遗症期。‌治疗计划：包括中医治疗和西医治疗措施。例如，中医治疗采用中药方剂，如半夏、白术、天麻等，以及针灸治疗；西医治疗则包括药物治疗和必要的检查。‌这样的病历书写范文不仅记录了患者的健康信息，还体现了中医治疗的全面性和系统性。