Simone病历书写的基本要求
的有关信息介绍如下：病历书写的基本要求包括内容真实、书写及时、格式规范、项目完整、表述准确、用词恰当、字迹工整和签名清晰等。具体介绍如下：内容真实和书写及时：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。格式规范和项目完整：病历具有特定的格式，临床医师必须按规定格式进行书写。例如，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特有的格式。表述准确和用词恰当：要运用规范的汉语和汉字书写病历，使用通用的医学词汇和术语，力求精练准确，语句通顺、标点正确。字迹工整和签名清晰：病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。审阅严格，修改规范：上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。法律意识和尊重权利：在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属。此外，病历书写还应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，使用规定的墨水和字体，以及正确的日期和时间格式。对于需要患者书面同意的医疗活动，应确保患者或其法定代理人签署知情同意书。
