Simone电子病历书写规范
的有关信息介绍如下：电子病历的基本要求真实性：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。复制和粘贴：同一患者的相同信息可以复制，但必须校对无误。不同患者的信息不得复制。编辑要求：电子病历应使用5号字，宋体，标点符号要规范，避免串行或空格错误。签名要求：住院医师签名需手写冠签，上级医师签名需手写确认。术语使用：电子病历应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺。住院电子病历的具体要求病历内容：住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。知情同意书：对于需要患者书面同意的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人签字。保护性医疗措施：对于实施保护性医疗措施的情况，应将有关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书。电子病历系统的管理要求管理部门：医疗机构应成立电子病历管理部门，并配备专职人员负责电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。数据安全：电子病历系统应具备保障数据安全的制度和措施，包括数据备份机制和应急预案，确保电子病历业务的连续性。操作权限：对操作人员的权限实行分级管理，保护患者隐私。追溯能力：电子病历系统应具备对创建、编辑、归档等操作的追溯能力。术语和编码：电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应符合相关规范要求。
