Simone护理病历书写
的有关信息介绍如下：护理病历的书写是医疗护理活动中非常重要的一环，它记录了病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。护理病历的书写需要遵循一定的规范，包括书写方法、时间记录、签名要求等。具体来说：书写方法与要求：所有住院病人的护理记录应建立护理记录单，必须由有执业证的护士书写并签名。无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证的护理人员审阅、修改后签名。时间记录应实事求是，一天内只写一次日期，其他时间只写具体时间。时间记录：时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要实事求是。上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔。签名要求：签名应保持书面美观、赏心悦目，使用钢笔或签字笔，统一颜色。签名要整齐划一，不能随意行事。记录内容：护理记录单应包括病人的基本信息、病情变化、治疗情况、护理措施及实施效果等。记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，避免编造。查对制度：认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。特殊情况处理：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理病历的书写不仅是护士的基本技能，也是护士基本素质的体现。通过规范的书写，可以有效地促进医护之间的沟通，积累患者原始资料，为教学和科研提供素材。同时，保持护理记录的准确性和完整性对于法律上的争议解决也具有重要意义。
